官方网站-首页

【导语】6月3日，“上海医保”微信公众号曝光一起长护险诈骗案。上海同泰家庭服(fú)务(wu)有(yǒu)限(xiàn)公(gōng)司(sī)作(zuò)为(wèi)定(dìng)点(diǎn)护(hù)理(lǐ)服(fú)务(wu)机(jī)构(gòu)，涉(shè)嫌(xián)虚(xū)假(jiǎ)结(jié)算(suàn)骗(piàn)取(qǔ)医(yī)保(bǎo)基金，涉及违规14390人次(cì)，金(jīn)额(é)高(gāo)达(dá)90余(yú)万(wàn)元(yuán)。经(jīng)调查，该公司存在多项违规行为，包括无服务确认报告、服务时长不足等，甚至组织集体旅游期间伪造数据骗保。8名涉案护理员已被刑事拘留，上海同泰家庭服务有限公司面临严厉处罚，包括退回违规基金、行政罚款、暂停服务人员结算及解除协议。此案已由静安区法院审理判决。

6月3日，“上海医保”微信公众号公布了一例长护险定点护理服务机构欺诈骗保案。

公号文章称，上海同泰家庭服务有限公司为本市长期护理保险定点护理服务机构。据反映，上海同泰家庭服务有限公司存在长护险护理服务人员未实际提供居家照护服务，但进行虚假结算骗取医保基金的情况。

经核查，上(shàng)海(hǎi)同(tóng)泰(tài)家(jiā)庭(tíng)服务有限公司存在无服务确认报告、无其他依据进行(xíng)长(zhǎng)护险结(jié)算(suàn)、服(fú)务(wu)时(shí)长(zhǎng)不(bù)足(zú)、冒(mào)用(yòng)他(tā)人(rén)护(hù)理(lǐ)服(fú)务(wu)资(zī)格(gé)提(tí)供(gōng)长(zhǎng)护(hù)险(xiǎn)服(fú)务(wu)、伪(wěi)造(zào)变(biàn)造(zào)上(shàng)传(chuán)数(shù)据(jù)的(de)违(wéi)规(guī)行(xíng)为(wèi)，共(gòng)涉(shè)及(jí)长(zhǎng)护(hù)险(xiǎn)违(wéi)规(guī)14390人(rén)次(cì)，违(wéi)规(guī)长(zhǎng)护(hù)险(xiǎn)基(jī)金(jīn)结(jié)算(suàn)费(fèi)用(yòng)909772.50元(yuán)。

其(qí)中(zhōng)，上(shàng)海(hǎi)同(tóng)泰(tài)家(jiā)庭服务有限公司于2019年12月8日-2019年12月9日、2020年11月6日-2020年11月7日、2021年1月15日-2021年1月16日组织三次集体旅游（过夜），旅游期间伪造变造上传数据进行长护险签到并进行长护险基金结算，涉及违规1510人次，违规(guī)时(shí)长(zhǎng)1510小(xiǎo)时，违规结算98150.00元。

护理服务人员夏某某等8人，在离开上海、疫情封控、老人外出旅游、生病就医期间，未提供长护险服务，通过伪造变造上传数据进行长护险签到并结算，涉及违规550人次，违规时长550小时，违规结算长护险基金35750.00元。

依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》（市府31号令）第十八条；《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》第十八条第一款第（二）（四）（五）（六）项；《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》第十八条第三款，对上海同泰家庭服务有限公司作出以下处理：1.责令退回违规使用基金909772.50元；2.处以100000.00元行政罚款；3.暂停21名护理服务人员长护险结算；4.解除长护险护理服务机构协议。

该案于2023年6月8日立案侦查，犯罪嫌疑人季某等8人被刑事拘留，犯罪嫌疑人易某取保候审。该案由上海市静安区检察院提起公诉，上海市静安区人民法院判决8名涉案护理员犯诈骗罪，依法追究其刑事责任，判决认定虚假结算金额由静安区人民法院向8名涉案护理员和上海同泰家庭服务有限公司予以追缴，并返还至医保基金。